ŞİZOFRENİDE TEDAVİ VE SEYİR

TEDAVİ VE SEYİR

1950′li yıllardan itibaren kullanılmaya başlanan ilaçlar sayesinde şizofreninin seyri olumlu yönde önemli bir değişim göstermiştir. Günümüzde kullanılmakta olan ilaçlar sayesinde rahatsızlığı olan kişiler hastanelerde daha kısa süre kalmakta ve yaşamlarını toplum içinde alıştıkları ortamlarda sürdürebilmektedirler. Rahatsızlığın başlangıcı ile hekime başvuru arasındaki sürenin uzaması rahatsızlığın neden olduğu ruhsal, toplumsal olumsuzlukları artırır ve tedaviyi olumsuz şekilde etkiler.

Uygun bir ilaç tedavi beraberinde psikoterapi uygulamaları rahatsızlığı olan kişinin kendisini ‘etiketleyen’, ‘inciten şizofreni tanısının suç – ceza vb. yanlış çağrışımlarını aşmasını; kimliğinin bütünlüğünü ve benlik saygısını korumasını; varsanılarını ve hezeyanlarını kontrol edebilmesini; alevlenme belirtilerini tanımasını sağlayar. Kişinin rahatsızlığa tepkisi inkar, farkında olmama, tedaviye uyum göstermeme biçiminde olabilir. Kişinin değer verdiği amaçları, rolleri, toplumsal konumunu/kimliğini korumasına yardımcı olmak çok önemlidir. Tedavinin başarısı rahatsızlığı olan bireyin, ailesinin, tedavi ekibinin ve birlikte yaşadığı topluluğun birbirleriyle işbirliği içinde olmasına bağlıdır. Şizofreni sadece bir tıbbi sorun değildir, aileyi ve tüm toplumu ilgilendirir.

İLAÇ TEDAVİSİ

Tedavide öncelik ilaç kullanımındadır. Ancak şizofreniyle ilgili bütün sorunları n çözümünde ilaç tedavisi tek başına yeterli olmamaktadır. Bu nedenle özellikle toplumsal yaşantıyla ilgili olarak ortaya çıkan yakınmaların çözümlenmesinde destekleyici ve bilgilendirici içerikli bireysel, grup ve aile tedavilerinin de uygulanmasında yarar vardır. Şizofreni tedavisinde antipsikotikler kullanılır. İlaçlar şizofreninin yanı sıra benzer belirtiler gösteren başka psikiyatrik rahatsızlıklarda da kullanılırlar.

Klasik olarak nitelendirilen ilaçlar şizofrenisi olan kişilerde görülen varsanıların, hezeyanların, saldırganlık düzeyinde ortaya çıkan bazı davranış bozukluklarının ortadan kaldırılmasında rol oynarlar. Atipik antipsikotik adı verilen ilaçlar ise yukarıda sayılan belirtilerin yanı sıra içe kapanma, toplumdan uzaklaşma, aldırmazlık, ilgi ve istek eksikliği, duygusal küntlük, iletişim kurmama, kendine bakımda azalma gibi belirtiler üzerinde de etkilidir.

Seçilen ilacın etkinliğinin yeterli olup olmadığı hakkında kesin bir kanaat oluşturması için uygun dozla kullanımda 4-6 haftalık bir süre gerekir. Belirtilen süre içinde istenen sonuç alınamazsa ya da yan etkiler nedeniyle tedavi erken sonlandırılmak zorunda kalınırsa yeni bir ilaca geçilir. Şizofrenide kullanılan ilaçlar ancak düzenli kullanıldıklarında etkili olmaktadırlar. Bu nedenle ilaç tedavisinin her gün aksatılmadan sürdürülmesi gerekir. Ancak ağızdan ilaç kullanımı yerine iki – dört haftada bir eşdeğer dozlarda kalçadan yapılacak iğnelerle de tedavi tercih edilebilir.

Şizofreni belirtilerini ortadan kaldırmak kadar belirtilerin tekrarlanmasını önlemeye yönelik uzun süreli ilaç kullanımı da önemlidir. İdame tedavisi adı verilen bu tedavinin süresi ve tedavide kullanılan ilaç dozu, tedaviyi üstlenen hekim ile birlikte bir uzlaşma zemininde belirlenmelidir. Şizofreni yineleme özelliği gösteren bir rahatsızlıktır. Tedavide etkili olan ilaçların bulunması, hastaların hastaneye yatmak zorunda kalmaksızın evlerinde tedavi edilmelerini sağlamış, depo hastanelerin tarihe karışmasında önemli bir rol oynamıştır. Hastaneye yatış tedaviyi kolaylaştırmakla beraber şizofreni tedavisinin esası, zorunlu olmadıkça hastanın yaşadığı ortamdan uzaklaşmadan tedavisinin sürdürülmesine dayanmaktadır.

Halk arasında ‘Şok tedavisi’ diye bilinen elektro konvülsif terapi (EKT), düşük doz elektrik akımı ile hastaya bir tür sara nöbeti oluşturmaktan ibarettir. Bu tedavinin yan etkileri, adının ürkütücülüğüne karşın oldukça azdır. EKT, şizofrenide ilk etapta düşünülen ya da her durumda uygulanan bir tedavi değildir.

Şizofreni kalıtımsal yatkınlığı olan kişilerde ağır dışsal zorlanmalar, sorun çözme yeteneklerinin yetersizliği ve toplumsal destek sistemlerinin zayıflığı gibi ek koşulların biraraya gelmesi sonucunda ortaya çıkar ya da tekrarlar. Bu nedenle;

Belirtilerin ortadan kaldırılması için ilaç kullanmak,
Zorlanmaların sıkıntısını gidermek için çevresel düzenlemeler yapmak,
Toplumsal destek sistemlerini güçlendirmek için aile ve grup terapilerine, kendine yardım gruplarına katılımlarını sağlamak,
Toplumsal becerilerini ve sorun çözme yeteneklerini artırmak için eğitmek, destekleyici psikoterapi yöntemlerinden istifade etmek gerekli olabilir.

PSİKO-SOSYAL TEDAVİLER

Şizofrenide ilaç tedavisi dışında kalan diğer tedavi yöntemlerini tanımlamak için “psiko-sosyal tedaviler” terimi kullanılır. Psikososyal tedaviler, düzenli ilaç kullanmakta olan ve rahatsızlığın alevlenme döneminde bulunmayanlar için geçerlidir.

Şizofreni, kişinin dünyayı algılama tarzını, düşünce ve duygularını etkileyerek başkalarından farklı davranışlar göstermesine yol açan bir rahatsızlıktır. şizofrenisi olan kişi düşünce dizgesinde ortaya çıkan gerçek dışı, benliğe yabancı değişikliklerin etkisinde yoğun bir bunaltı yaşar. Yaşadığı bunaltı nedeniyle kişiler arası ilişki kurmayı sağlayan basit işlevleri bile yerine getiremeyebilir. Benlik bütünlüğünü koruyamadığı için başkalarına karşı kendisini savunmasız hisseder. İnsanlara güveninin kaybolmasıyla birlikte kendi dünyasına çekilmeye, ilişkilerini asgariye indirmeye başlar. Bu farklılaşma aile ilişkileri, kişiler arası ilişkiler, okul, iş ve sosyal uyum üzerine olumsuz bir şekilde yansır. Bu değişikliklere şizofrenisi olan kişinin yakınları bir anlam veremeyip kaygılanarak ne yapacaklarını nasıl davranacaklarını bilemez hale gelirler. şizofrenisi olan kişilerin yakınlarında öncelikle gözlenen tepki rahatsızlığın yadsınması ve değişikliklerin kapris, tembellik, bencillik olarak değerlendirilmesidir. Rahatsızlık süreci ilerledikçe toplumsal ortamdan uzaklaşma, kendi dünyasına kapanma artar. Aile fertlerinin bu uzaklaşmaya tepkisine bağlı olarak da “kopma” süreci şekillenir. Şizofrenisi olan kişinin kendine özgü dünyasını anlama çabasında olmayan ön yargılı yaklaşımlar sorunu iyice çözümsüz hale getirebilir. Gerçeği algılamadaki farklılıklar, çevreye ilgide azalma, sorumluluk almakta ve yerine getirmekte güçlük gibi şizofreni rahatsızlığının doğasına ilişkin sorunlar nedeniyle kişi belirgin uyum sorunları yaşamaya başlar. İşte bu noktada hem rahatsızlığı olan kişinin iç dünyasındaki karışıklığı düzeltecek hem de toplum içindeki yalnızlığını ortadan kaldıracak, giderek yitirmekte olduğu yetenek ve becerilerini ona yeniden kazandıracak, bozulmuş iletişimi yeniden kurabilmesine olanak verecek tedavi yaklaşımlarının devreye girmesi gerekli olmaktadır. Bu nedenle şizofreni tedavisinin önemli bir bölümünü psikososyal yaklaşımlar oluşturmaktadır.

Bu yaklaşımlar şunlardır:

1. Destekleyici tedaviler: Bu tedavi yaklaşımı şizofrenisi olan kişinin yeteneklerinin gerilediği stresli yaşam olaylarına karşı daha duyarlı hale geldiği düşüncesine dayanır. Tedavide amaç, eksiklikleri ve kayıpları ortadan kaldırma, duygusal destek sağlama, yaşam olaylarına yönelik uygulanabilir bilgi ve beceri kazandırmaktır. Günümüzde şizofreni için uygulanabilirliği en kolay, yaygın bireysel psikoterapi yöntemi olarak kabul edilmektedir. Destekleyici psikoterapi etkin dinleme; günlük yaşamı etkileyen sorunların çözümü üzerine konuşma; hastalık belirtileri, nüks ve riskler konusunda bilgilendirme tedaviye uyum sağlama ve sosyal ilişkileri desteklemeye yönelik olarak uygulanır. Kısa süreli bir yaklaşımdır. Kişi hastalık belirtileri ve belirtilerin stresle ilişkisi konusunda eğitildiğinde sıkıntı yaratan durumlarla başetme, kontrol altına alma ve savunma stratejileri geliştirme şansına sahip olur.

2. Bilişsel davranışçı tedaviler: Bu tedavi yöntemi rahatsızlığın nedenine yönelik değildir. İşlevselliğin arttırılması rahatsızlığın olumsuz gidişinin engellenmesi amaçlanmaktadır. Şizofrenisi olan kişinin sorunları işlevsel açıdan ele alınarak uyumsuz davranışın yerine uyumlu davranışın konması hedeflenir. Hem yitime maruz kalan yetiler hem de sağlam kalan davranış özellikleri ele alınır. Halihazırda sahip olunan beceri ve yetenekler aracılığıyla günlük yaşamdaki işlevsellik arttırılmaya çalışılırken, yitirilen davranışları da yeniden kazandırma stratejileri uygulanır. Şizofrenisi olan kişinin düşünce bozuklukları özellikle sanrılarla (hezeyanlarla), işitsel varsanılarla başa çıkması duygularını uygun bir şekilde dışa vurabilmeyi öğrenmesi sağlanmaya çalışılır. Bu amaçla günlük faaliyetlerin kayıt edilmesi program hazırlama ve uygulama, ev ödevlerinin gerçekleştirilmesi tedavinin önemli unsurlarındandır. Uzun süreli bir tedavi yaklaşımında tedavi, oldukça yapılandırılmış bir program dahilinde ailesel iletişimi ve şizofrenisi olan kişinin sorun olarak nitelenen davranışlarını değiştirmeye yöneliktir.

3. Grup tedavileri: Rahatsızlığın bazı belirtilerinin ortadan kaldırılması, sosyal uyumun arttırılması, bilimsel kayıplar ve işlev yitiminin azaltılması amaçlanır. Grup dinamiklerinin sunduğu zeminde etkileşim, eğitim ve destek olanaklarıyla ortak yaşantıların paylaşılması, toplumsal davranışlar konusunda geri bildirim, yeni sosyal beceriler geliştirilebilmesi sağlanmaya çalışılır. Terapist burada doğal grup dinamikleri olan cesaretlendirme, öğrenme ve değişimi kullanır. Toplumsal beceri kazandırma amacıyla rol provası, model olma, yeni davranış modellerine öncülük yapma, beceri geliştirme gibi yöntemler kullanılır. Ayrıca bilişsel alandaki bozulmaları azaltmaya yönelik olarak da zihinsel işlevler, bellek, dikkat, algı, kavramsallaştırma ve duyguyu ifade edebilme gibi konular üzerinde çalışılır. Tedavide amaç iç görü kazandırmak, davranışlarda değişiklik sağlamak, toplumsal destek alanlarını çoğaltmak, boş zaman etkinliklerine katılımı arttırmak biçiminde özetlenebilir. Tedaviler düzenli, planlanmış oturumlar biçiminde, sınırlı sayıda kişinin katılımıyla gerçekleşir.

4. Aile tedavileri: şizofreni kişiyi olduğu kadar aileyi de derinden etkileyen bir rahatsızlıktır. Şizofreninin yarattığı bunaltının şizofrenisi olan kişiye ve yakınlarına yüklediği zorlukların gerilimi yeniden ona yansıyarak rahatsızlık sürecini olumsuz etkilemesini önlemek amacıyla uygulanır. Rahatsızlığın oluşması ve ortaya çıkmasındaki aileye ait hazırlayıcı etmenleri anlamaya, rahatsızlığın ailede yarattığı olumsuzlukları ve güçlükleri ortadan kaldırmaya yönelik bir tedavi yöntemidir. Ailenin rahatsızlığı doğru anlamasını, akılcı bağlantılar kurmasını, olumlu tutumlar ve gerçekçi beklentiler geliştirmesini olanaklı kılar. Aile tedavilerinde,

Rahatsızlık konusunda bilgi sağlama,
Ailenin kaygılarının, çatışmalarının anlaşılması ve dile getirilmesine olanak sağlama,
Ortaya çıkan sorunları çözme, çözüm yollarını geliştirmeye yönelik bir zemin hazırlama, seçenekler oluşturma, kullanılabilir öğütler verme,
Rahatsızlığa karşı dayanma gücünü arttırma,
Aile içi duygu dışa vurumunun uygun biçimde yapılmasını sağlayarak iletişim becerilerini geliştirme amaçlanmaktadır.
Aile yaklaşımları iki büyük alanı hedef almıştır: Belirtilerin bastırılması ve hastalığa yönelik ailesel-toplumsal tepkileri olumlu yönde geliştirme. Ailede rahatsızlığa ilişkin olumsuz duyguların yüksek düzeyde dışavurumu rahatsızlığın ilerlemesinde ve alevlenmesinde önemli bir paya sahiptir. Bu nedenle şizofrenisi olan kişinin yakınlarının bireysel kaygılarının, çatışmalarının dile getirilmesi; çözüm yollarının tartışılması; rahatsızlığın doğası ve belirtileri, nedenleri, gidişi ve sonlanması konusunda bilgilendirmeyle olumsuz duygu dışavurumu azaltılır. Aile tedavilerinin bir yararı da şizofrenisi olan kişinin ve yakınlarının ilaç tedavisine ve diğer tedavilere uyumunu arttırmasıdır.

5. Ortam tedavisi: Bu yöntemle şizofrenisi olan kişinin yaşadığı yerlerin bir tedavi ortamı olarak kullanılması amaç edinilir. Kişinin tedavi görmekte olduğu yataklı tedavi kurumları, gündüz hastaneleri, psikososyal tedavi merkezleri, çalıştığı işyeri, yaşadığı sokak birer tedavi ortamı olarak kabul edilir. Deneyimli bir ekip tarafından yürütülmesi gereken bir tedavi yöntemidir. Gerçeği değerlendirme yetisi bozulmuş olan kişinin dürtü denetimini sağlamak, kendisine ya da başkalarına yönelik olabilecek zararlı davranışlarını önlemek, insanlarla etkileşimini arttırmaya cesaretlendirmek, uyumlu davranış modeller geliştirmek amaçlanır. Ayrıca toplumsal yaşama uyumunu arttırmak amacıyla yaşadığı toplumda öne çıkan kişileri bilgilendirmek, toplumdan soyutlanmasını engellemek, ona özgü yaşam koşullarının oluşturulmasını sağlamak hedeflenir. Bu yaklaşımla şizofrenisi olan kişinin işlevsel durumuna uygun sorumluluk alması sağlanmaya, hasta rolünden sıyrılıp normal yaşam tarzına yakın davranışlar geliştirilmesi olanaklı kılınmaya çalışılır. Ülkemiz koşullarında ortam tedavisi şimdilik yeterince uygulanma imkanı bulamamaktadır.

Şizofrenide Psikososyal Rehabilitasyonun iki temel amacı:

1. İşlevsel yeti yitiminin azalmasına, giderilmesine yönelik eğitim vermek ve deneyimleri arttırmak,
2. Toplumsal ilişkilerle ilgili elverişsizlikleri ortadan kaldırmaya yönelik çevresel destek sistemlerini arttırıcı olanaklar geliştirmektir.

Rehabilitasyon programları ve servisleri; mesleki rehabilitasyon servisleri, tedavi evleri ve psikososyal rehabilitasyon merkezlerini içermektedir. şizofrenisi olan kişinin yaşamını etkileyen en önemli sorunlardan biri işsizlik, çalışmama durumudur. Bu nedenle mesleki rehabilitasyon şizofreninin rehabilitasyonundaki en temel yaklaşım noktalarından biri olmaktadır. Bu programlar hastanelerdeki çalışma alanlarında, işe odaklanmayı ve mesleki yetilerini geliştiren ya da yitimi azaltan bir içerikle gelişmektedir. Psikososyal rehabilitasyonun gerçekleştirildiği en temel uygulama ise gündüz hastanesi uygulamalarıdır. Şizofrenisi olan kişinin mesaiye gider gibi gittiği bu ortamdan bireysel ve grup halinde uygulanan psikoterapilerin başında da daha yaygın biçimde psikososyal rehabilitasyona yönelik programlar uygulanmaktadır. Bireyler gün boyunca sorumluluk alarak çay ocağı, büfe gibi küçük çaplı işletmeleri çalıştırma, bütçe yapma, bankaya gitme gibi bazı işleri yürütmek, bazı kurslar ve eğitim programlarına devam etmek, yeni durumlarına uygun bir takım işleri öğrenmek ve becerilerini geliştirmeye yönelik uğraşı terapisini sürdürmek gibi etkinliklerde bulunmaktadırlar. Kişilerin yeniden hastaneye yatmalarını önlemeye yönelik girişimler de rehabilitasyonun kapsamındadır. Şizofrenisi olan kişinin mahallesinde, iş yerinde, yaşamını sürdürmekte olduğu bütün alanlarda temel yaşam gereksinmelerini karşılamaya, sorunlarını çözebilme ve rahatsızlığıyla başa çıkma becerilerini geliştirebilmeye, toplumsal destek sistemlerini devreye sokabilmeye yönelik uğraşlar söz konusudur. Rehabilitasyon programlarının uygulanması daima bir ekip çalışmasını gerektirir. şizofrenisi olan kişiler bu ekibin en vazgeçilmez parçasıdırlar