ŞİZOFRENİ – DSM-I’DEN DSM-V’E

DSM-I’DEN DSM-V’E

1952’de yayınlanan DSM-I’de “şizofrenik reaksiyonlar” “psikojenik orijinli veya beyindeki sebebi tam açıklanamayan fiziksel veya yapısal değişikliğe bağlı bozukluklar” başlığı altında yer almıştı. Bu tanımlamanın “dementia praecox”la eş anlama geldiği de ifade edilmişti. Gerçekle ilişkide ve değerlendirmede bozulmayla karakterize, afektif, davranışsal ve entelektüel bozulmanın da değişik düzeylerde eşlik ettiği bir gurup psikotik reaksiyonu tanımlıyordu. Gerçeklikten kopma, düşünce akışında bozulmalar, regresif davranışlar, duygusal düzensizlik ve bazılarında kötüleşmeye eğilim olduğu ifade edilmişti.

Tanımlanan şizofrenik reaksiyon tipleri:

1. hebefrenik

2. katatonik

3. paranoid

4. akut farklılaşmamış

5. kronik farklılaşmamış

6. şizo-afektif

7. çocukluk ve

8. rezidüel tip.

1968’de yayınlanan DSM-II’de, tüm dünyada bir birlik sağlanması amaçlanarak WHO’nun hazırladığı ICD-8 temel alındı ve “şizofrenik reaksiyon” “şizofreni” haline geldi. Şizofreni, psikotik duygudurum bozukluklarından ayrılmaya çalışıldı.

Şizofreni şu şekilde tanımlanmıştı;

“düşüncede, duygudurumunda ve davranışta bozulmanın olduğu bir gurup bozukluktur. Düşüncede bozulma, gerçeğin yanlış değerlendirilmesine ve bazen sanrı ve varsanılara sebep olabilen kavram oluşumundaki değişikliklerle karakterizedir. Bu sıklıkla psikolojik olarak kişiliğin korunması amacıyla yapılır. Duygudurumundaki değişiklikler ambivalan, sınırlı ve uygunsuz duygusal cevapları ve diğer kişilere empati eksikliğini içerir. Davranış azalmış, regresif ve garip olabilir. Birincil olarak düşünce bozukluğu düşünülen şizofreniler majör duygudurum bozukluklarından ayırt edilmelidir. Paranoid durumlar gerçekliğin daha az bozulması ile ve diğer psikotik semptomların azlığı ile şizofreniden ayrılmalıdır.”

DSM-II’deki alttipler şunlardır:

1. basit

2. hebefrenik

3. katatonik; eksite ve retarde alttipler

4. paranoid

5. kronik farklılaşmamış

6. şizoafektif; eksite ve deprese alttipler

7. çocukluk

8. rezidüel

9. akut şizofrenik atak

10. latent; prepsikotik, psödonörotik, psödopsikopatik veya borderline şizofrenleri sınıflayabilmek için oluşturulmuştu.

1980’de DSM-III tanımlamalarda çığır açan yeniliklerle yayınlandı. Gözlenebilen belirtilere dayalı daha kesin tanı kriterleri sundu. Daha sonra DSM-IV’te de devam eden şu temel tanımlamaları içeriyordu:

1. bir veya iki tanesi mutlaka olması gereken psikotik belirtilerin bir listesi

2. sosyal işlevlerde ve özbakımda azalmanın gerekli olması

3. şizofreni tanısı konmadan önce göz önüne alınması gereken dışlama kriterleri

4. süre ve gidiş kriterleri

DSM-III’te 6 kriter vardı:

A. altı psikotik semptomdan birinin olması

(3 tanesi sanrı olan,

2 tanesi işitsel varsanı olan,

1 tanesi afektif bozulma, sanrı veya katatoni/dezorganize davranışla ilişkili olan düşünce bozukluğu)

B. işlevsellikte belirgin azalma

C. 6 aylık aktif dönem

D. manik ve depresif sendromun ve psikotik belirtilerde duygudurumu bozukluğu ile ilişkinin dışlanması

E. 45 yaşın altında başlaması

F. belirtilerin organik mental bozukluğa veya mental retardasyona bağlı olmaması.

Bu kriterlerin yanında paranoid, katatonik, ve rezidüel alttipler aynı şekilde kaldı. Hebefrenik tip “dezorganize tip” olarak değiştirilirken, kronik farklılaşmamış tip sadece “farklılaşmamış tip” olarak adlandırıldı. Şizoafektif tip “şizoafektif bozukluklar” olarak ayrı bir kategoride sınıflandırıldı. Diğer bir yenilikte gidişin subkronik, akut alevlenmeli subkronik, kronik, akut alevlenmeli kronik ve remisyondaki kronik olarak sınıflandırılmasıydı.

1987’deki DSM-III-R’de de şizofreni için yenilikler vardı. “A” kriterindeki sanrılar bizar ve bizar olmayan olarak ikiye ayrıldı. İşitsel olmayan varsanılar eklendi. “A” kriterindeki belirtiler için en az 1 hafta süre istendi. “B” kriteri daha açık hale getirildi. “C” kriteri; şizofreninin aktif döneminde bir duygudurum bozukluğu olmasını dışlama kriteri olarak belirlendi. “D” kriteri DSM-III’teki “C” kriterine “başlatmadaki, ilgideki ve enerjideki yoksunluk” tanımını ekledi. Yaş sınırı kaldırıldı. Organik Mental bozukluk dışlanırken, komorbid otistik bozukluğa da dikkat çekildi.

DSM-IV’te çok fazla değişiklik yoktu. A kriterinde istenen süre 1 aya çıkartıldı, “negatif belirtiler” tanımlandı ve çağrışımlarda gevşeme kaldırılarak yerine “dezorganize konuşma” eklendi. Prodromal ve rezidüel dönemlerin kriterleri çıkartıldı. Organik bozukluğu içeren kriter, “bir maddenin direk fizyolojik etkileri”ni içerecek şekilde düzeltildi. Otistik bozukluk “tüm gelişimsel bozukluklar” olarak genişletildi. Alttipler aynı kaldı.

ŞİZOFRENİ İÇİN DSM-IV TANI ÖLÇÜTLERİ

Karakteristik semptomlar: Bir aylık bir dönem boyunca (başarıyla tedavi edilmişse daha kısa bir süre). Bu sürenin önemli bir kesiminde aşağıdakilerden ikisinin (ya da daha fazlasının) bulunması:
(1) hezeyanlar (sanrılar)

(2) hallüsinasyonlar (varsanılar)

(3) dezorganize ( karmakarışık) konuşma (örn. çağrışımlarda dağınıklık (sık sık konu dışı sapmalar gösterme) ya da enkoherans)

(4) ileri derecede dezorganize ya da katotonik davranış

(5) negatif semptomlar, yani affektif donukluk (tekdüzelik), aloji (konuşamazlık) yada avolisyon

NOT: Hezeyanlar bizar ise ya da hallüsinasyonlar kişinin davranış ya da düşünceleri üzerinde sürekli yorum yapmakta olan seslerden ya da daha fazla sesin birbiriyle konuşmasından oluşuyorsa A tanı ölçütünden sadece bir semptomun bulunması yeterlidir.

Toplumsal/mesleki işlev bozukluğu: İş, kişiler arası ilişkiler ya da kendine bakım gibi önemli işlevsellik alanlarından bir ya da birden fazlası, bu bozukluğun başlangıcından beri geçen sürenin önemli bir kesiminde, bu bozukluğun başlangıcından önce erişilen düzeyin belirgin olarak altında kalmıştır (başlangıcı çocukluk ya da ergenlik dönemine uzanıyorsa, kişiler arası ilişkilerde, eğitimle ilgili ya da mesleki başarıda beklenen düzeye erişilememiştir.)
Süre: Bu bozukluğun süre giden belirtileri en az 6 ay süreyle kalıcı olur. Bu 6 aylık süre, en az bir ay süreyle (başarıyla tedavi edilmişse daha kısa bir süre) A tanı ölçütünü karşılayan semptomları kapsamalıdır; prodromal ya da rezidüel semptomların bulunduğu dönemleri kapsayabilir. Bu bozukluğun belirtileri, prodromal ya da rezidüel dönemlerde, sadece negatif semptomlarla ya da A tanı ölçütünde sıralanan iki ya da daha fazla semptomun daha hafif biçimleriyle (ör. Acayip inanışlar, olağandışı algısal yaşantılar) kendilerini gösterebilir.
Şizoaffektif bozukluğun ve duygudurum bozukluğunun dışlanması: şizoaffektif bozukluk ve psikotik özellikler gösteren duygudurum bozukluğu dışlanmıştır, çünkü ya (1) aktif-evre semptomları ile birlikte aynı zamanda Majör Depresif, Manik ya da Mikst Nöbetler ortaya çıkmamıştır ya da (2) aktif-evre semptomları sırasında duygudurum nöbetleri ortaya çıkmışsa bile bunların toplam süresi aktif ve rezidüel dönemlerin süresine göre daha kısa olmuştur.
Madde kullanımının /genel tıbbi durumun dışlanması: bu bozukluk bir maddenin (örn. kötüye kullanılabilen bir ilaç, tedavi için kullanılan bir ilaç) doğrudan fizyolojik etkilerine ya da genel tıbbi bir duruma bağlı olarak ortaya çıkmamıştır.
Bir yaygın gelişimsel bozuklukla olan ilişkisi: otistik bozukluk ya da diğer bir yaygın gelişimsel bozukluk öyküsü varsa, ancak en az bir ay süreyle (başarıyla tedavi edilmişse daha kısa bir süre) belirgin hezeyan ya da hallüsinasyonlar da varsa şizofreni ek tanısı konabilir.
Şizofreni İçin Uzunlamasına Gidişin Sınıflandırılması

Aktif-evre semptomlarının ilk başlangıcından en az 1 yıl geçtikten sonra bu belirleyiciler uygulanılabilir:

Ø Nöbetler arasında rezidüel semptomlar gösteren (negatif semptomlar varsa belirgin negatif semptomlar gösteren tanımlaması eklenebilir)

Ø Nöbetler arasında rezidüel semptomlar olmasızın giden

Ø Sürekli

Ø Geçirilmiş tek nöbet kısmi remisyonda

Ø Geçirilmiş tek nöbet tam remisyonda

Ø Diğer ya da belirlenmemiş bir örüntü

ŞİZOFRENİ İÇİN DSM-V TANI ÖLÇÜTLERİ

A. Karakteristik belirtiler: Bir aylık bir sürenin önemli bölümünde aşağıdakilerden 2 ya da daha çoğunun bulunması:

            1. Sanrılar

            2. Varsanılar

            3. Dezorganize (dağınık-anlamsız) konuşma

            4. Belirgin dezorganize ya da katatonik davranış

            5. Negatif belirtiler: duygusal küntlük, düşünce içeriğinin yoksullaşması ya da istem yokluğu

B. Toplumsal/ mesleksel işlev bozukluğu

            İş, kişiler arası ilişkiler ya da kendine bakım gibi önemli işlevsellik alanlarından birinde ya da daha çoğunda, hastalık öncesine göre belirgin bozulma. 

C. Süre

            Belirtiler en az 6 aydır sürüyor olmalı.

ŞİZOFRENİNİN KLİNİK TİPLERİ

1. Paranoid tip

2. Dezorganize tip

3. Katatonik tip

4. Ayrışmamış tip

5. Rezidüel tip

6. Basit tip

GİDİŞ ve SONLANIŞ

Şizofreni genellikle süregen giden ve yeti yitimine yol açan bir hastalıktır.

Son 30 yılda yapılan çalışmaların sonuçları:

Hastaların %60’ı tam ya da belirgin düzeyde iyileşmekte;

Geri kalan bölümü ise anlamlı düzelme göstermemektedir.

OLUMLU GİDİŞ GÖSTERGELERİ

• Başlangıcın (+) belirtilerle olması
• Ortaya çıkmasında stres etkeninin varlığı
• Katotonik ve şizoaffektif türler daha iyi prognoz gösterir
• Hastalık öncesi toplum, iş ve seks yaşamına göreceli daha iyi uyum yapmış olması
• Aile ortamında duygu dışavurumunun düşük oluşu
• Gelişmekte olan ülkelerde prognoz daha iyidir.

OLUMSUZ GİDİŞ GÖSTERGELERİ

• Erken yaşta başlaması
• Hastalık öncesi belirgin şizoid ya da şizotipal oluşu
• Belirtilerin sinsi ve yavaş ortaya çıkışı
• Negatif belirtilerin baskın olması.
• Ailede kalıtımsal yüklülük
• Ailede duygu dışavurumunun yüksek oluşu

SAĞALTIM

Her hasta biyolojik, ruhsal ve toplumsal (biyopsikososyal) boyutlarıyla ele alınmalı ve değerlendirilmelidir.

Sağaltımda hekim, hasta ve hasta yakınlarının işbirliği esastır.

Şizofreni sağaltımı uzun süren ve özveri isteyen bir süreçtir.

Aşırı iyimserliğe kaçmadan, bir umudun canlı tutulmasına özen gösterilmelidir.